＜Web＞12/8_田中先生（他）セミナー申込+倶楽部入会希望
この度は、【トクヤマデンタル倶楽部ご入会】と【セミナーお申し込み】いただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。
折り返し下記セミナー視聴方法についてご案内いたします。

日時：2024年12月8日（日）14:00～16:00（一週間後までアーカイブ配信予定）
演題：人生100年時代、食を楽しむためのデンチャースペース義歯
講師：田中五郎先生／歯科医師[神奈川県]
　　　大谷学先生／大谷歯科医院 院長［大阪府］
　　　綱川周平先生／つなかわ歯科医院[茨城県]

※トクヤマデンタル倶楽部 年会費［5,500円（税込）］は、お取引き歯科販売店からの請求となりますのでご了承ください。
お名前 必須
トクヤマデンタル倶楽部にご入会をされる方のお名前をご記入ください。
姓 　名
フリガナ 必須
姓 　名
ローマ字(特典発送用に利用） 必須
※姓（Last Name）・名（First Name)
姓 　名
性別 必須
メールアドレス 必須

確認用：

※ メールアドレスはよく確認して入力してください。
※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。
生年月日
※入力例：1985/6/20
ご出身校［任意］ 必須
開業・勤務 必須
診療所名 必須
お勤め先の住所 必須
〒 -


お勤め先の電話番号 必須
‐ ‐
その他の電話番号
セミナーお申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡の取れやすい番号があればご記入ください。
‐ ‐
FAX番号
‐ ‐
お取引歯科販売店 必須
※入力例：トクヤマデンタル歯科商店
お取引歯科販売店：支店・本店・営業所 必須
※入力例：東京営業所
・支店・営業所などが特にない場合は、「同上」と記載ください。
備考（その他）
※スタッフの方が受講を希望される場合、お手数ですがhttps://x.gd/2lvn2 からお手続きをお願いたします。
個人情報の取り扱い 必須
《個人情報保護方針》https://x.gd/Py3IJ

ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです
（1）弊社からの新製品のご案内
（2）弊社からの上記以外の製品のご案内
（3）弊社からのキャンペーンのご案内
（4）お客様との連携および製品に関する満足度調査
（5）弊社からの臨床試験モニターのご案内
※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。
トクヤマデンタル倶楽部　利用規約について 必須
《利用規約》https://x.gd/cuN9J
セミナー申込みに関する注意事項 必須
●お申し込みが完了しましたら、視聴に関するご案内メールが届きます。連絡がない場合はメール不達の可能性もございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。
●申込欄にご記入いただきました個人情報は、弊社「個人情報保護方針」に従って厳正に管理し、ご本人様が拒否された場合を除いて、製品･サービスのご紹介を含むマーケティング活動に利用させていただきます。
●セミナーの開催につきましては、やむを得ない事情により中止となる場合がございます。その場合、通信にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。
確認