<Web>12/8_田中先生(他)セミナー申込
この度は、セミナーにお申し込みいただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。
折り返し下記セミナーの視聴方法についてご案内いたします。

日時:2024年12月8日(日)14:00~16:00(一週間後までアーカイブ配信予定)
演題:人生100年時代、食を楽しむためのデンチャースペース義歯
講師:田中五郎先生/歯科医師[神奈川県]
   大谷学先生/大谷歯科医院 院長[大阪府]
   綱川周平先生/つなかわ歯科医院[茨城県]
お名前 必須
受講を希望される方ご本人のお名前を記入ください
 名
フリガナ 必須
 名
メールアドレス 必須

確認用:

※ メールアドレスはよく確認して入力してください。
※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。
お勤め先名称 必須
受講される方ご本人のご勤務先(歯科医院・歯科技工所)をご記入ください。
お勤め先の住所 必須
-


お勤め先の電話番号 必須
その他の電話番号
セミナーのお申し込みにあたり、お知らせ事項などを連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡のとれやすい番号をご記入ください。
トクヤマデンタル倶楽部会員とのご関係 必須
受講を希望されるスタッフ方は「職種」を選択してください。会員番号不明でこのフォームからお申込みされる先生は、「俱楽部会員本人」を選択ください。
ご紹介元_トクヤマデンタル倶楽部の歯科医院名 必須
スタッフの方がお申し込みの場合は、ご紹介元(倶楽部会員)の医院名をご記入ください。
倶楽部会員の医院にお勤めの方は【同上】とご記入ください。
ご紹介元_トクヤマデンタル倶楽部会員の電話番号
ご紹介元(倶楽部会員)医院の電話番号をご記入ください。
備考(その他)
ご不明な点などございましたらご記入ください。
セミナー申し込みに関する注意事項 必須
●お申込みが完了しましたら視聴に関する、ご案内メールが届きます。ご連絡がない場合は、メール不達の可能性もございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。
●申込欄にご記入いただきました個人情報は、弊社「個人情報保護方針」に従って厳正に管理し、ご本人様が拒否された場合を除いて製品・サービスのご紹介を含むマーケティング活動に利用させていただきます。
●セミナーの開催につきましては、やむを得ない事情により中止となる場合がございます。その場合、通信にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。
個人情報の取り扱い 必須
《個人情報保護方針》https://x.gd/Py3IJ
ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです
(1)弊社からの新製品のご案内
(2)弊社からの上記以外の製品のご案内
(3)弊社からのキャンペーンのご案内
(4)お客様との連携および製品に関する満足度調査
(5)弊社からの臨床試験モニターのご案内
※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。
セミナー番号 必須
個別セミナーチラシの申し込み欄に記載のセミナー番号を記入ください(6桁です)