<Web>7/7_山根先生セミナー申込+倶楽部入会希望 この度は、【トクヤマデンタル倶楽部のご入会】及び【セミナーお申し込み】いただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。 折り返し下記セミナーの視聴方法についてご案内いたします。 演題:口腔単位でのMIの実現 日時:2024年7月7日(日)14:00~15:00(一週間後までアーカイブ配信予定) 講師:山根茂樹 先生/銀座並木通り歯科 院長[東京都開業] ※トクヤマデンタル倶楽部 年会費[5,500円(税込)]は、お取引き歯科販売店からの請求となりますのでご了承ください。 お名前 必須 姓 名 フリガナ 必須 姓 名 ローマ字(特典発送用に利用) 必須 ※姓(Last Name)・名(First Name) 姓 名 性別 必須 男性 女性 選択しない メールアドレス 必須 ご記載いただいたメールアドレスにお申込完了のご連絡をいたします。 迷惑メールフィルターの設定等をされている方は、customer_support@tokuyama-dental.co.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。 確認用: ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 ※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。 生年月日 ※入力例:1985/6/20 ご出身校[任意] 開業・勤務 必須 開業 勤務 診療所名 必須 お勤め先の住所 必須 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 お勤め先の電話番号 必須 ‐ ‐ その他の電話番号 セミナーお申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡の取れやすい番号があればご記入ください。 ‐ ‐ FAX番号 ‐ ‐ お取引歯科販売店 必須 ※入力例:トクヤマデンタル歯科商店 お取引歯科販売店:支店・本店・営業所 必須 支店名等がない場合は【同上】と記入ください。 ※入力例:東京支店 備考(その他) ※スタッフの方が受講を希望される場合は、お手数ですがhttps://tokuyama-dental.bizsupport.biz/web_form2/form/0707B.phpからお手続きをお願いいたします。 個人情報の取り扱い 必須 《個人情報保護方針》https://www.tokuyama-dental.co.jp/utility/privacy.html ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです (1)弊社からの新製品のご案内 (2)弊社からの上記以外の製品のご案内 (3)弊社からのキャンペーンのご案内 (4)お客様との連携および製品に関する満足度調査 (5)弊社からの臨床試験モニターのご案内 ※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。 同意する トクヤマデンタル倶楽部 利用規約について 必須 《利用規約》https://www.tokuyama-dental.co.jp/img/members/terms_service.png 確認した セミナー申込みに関する注意事項 必須 ●お申込みが完了しましたら、視聴方法に関するメールが届きます。ご連絡がない場合はメール不達の可能性がございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。 ●セミナーはやむを得ない事情により中止となる場合がございます。その場合、受講料は返金いたしますが、振込手数料・交通費・宿泊費・通信等にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。 確認した 確認