<Web>6/20_北原先生セミナー申込(倶楽部会員のスタッフ) この度は、セミナーにお申し込みいただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。折り返し下記セミナー視聴方法についてご案内いたします。 演題:接着のトレンドを探る~化学重合型ボンディング材の実力とは~ 日時:2024年6月20日(木)19:00~20:00(一週間後までアーカイブ配信あり) 講師:北原信也 先生/ TEAM東京ノブレストラティブデンタルオフィス お名前 必須 受講希望される方ご本人のお名前をご記入ください。 姓 名 フリガナ 必須 姓 名 メールアドレス 必須 確認用: ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 お勤め先名称 必須 お勤め先のご住所 必須 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 お勤め先の電話番号 必須 ‐ ‐ その他の電話番号 セミナーお申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡の取れやすい番号をご記入ください。 ‐ ‐ トクヤマデンタル倶楽部会員とのご関係 必須 受講を希望されるスタッフの方は「職種」を選択してください。 会員番号不明でこのフォームからお申込みされる先生は、「俱楽部会員本人」を選択してください。 スタッフ(勤務医・代診) スタッフ(歯科衛生士) スタッフ(歯科助手) 俱楽部会員本人 ご紹介元_トクヤマデンタル倶楽部会員の歯科医院名 必須 スタッフの方がお申込みの場合は、ご紹介元(倶楽部会員)の医院名をご記入ください。 倶楽部会員の医院にお勤めの方は、【同上】とご記入ください ご紹介元_トクヤマデンタル倶楽部会員の電話番号 ご紹介元(倶楽部会員)医院の電話番号をご記入ください ‐ ‐ 備考(その他) ご不明な点などございましたらご記入ください。 セミナー申込みに関する注意事項 必須 ●お申込みが完了しましたら視聴に関するご案内メールが届きます。ご連絡がない場合は、メール不達の可能性もございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。 ●申込欄にご記入いただきました個人情報は、弊社「個人情報保護方針」に従って厳正に管理し、ご本人様が拒否された場合を除いて製品・サービスのご紹介を含むマーケティング活動に利用させていただきます。 ●セミナーの開催につきましては、やむを得ない事情により中止となる場合がございます。その場合、通信にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。 同意する 個人情報の取り扱い 必須 《個人情報保護方針》https://www.tokuyama-dental.co.jp/utility/privacy.html ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです (1)弊社からの新製品のご案内 (2)弊社からの上記以外の製品のご案内 (3)弊社からのキャンペーンのご案内 (4)お客様との連携および製品に関する満足度調査 (5)弊社からの臨床試験モニターのご案内 ※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。 同意する セミナー番号 必須 個別セミナーチラシの申し込み欄に記載のセミナー番号を記入ください(6桁です) セミナー番号が不明な場合、ご連絡が可能な携帯電話番号をご入力ください(ハイフンなしで) 確認