<Web>2/2_松村先生セミナー申込+倶楽部入会希望 この度は、『トクヤマデンタル倶楽部入会』と『セミナーお申し込み』いただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。 折り返し下記セミナー視聴用方法についてご案内いたします。 日時:2025年月2月2日(日)14:00~16:00(一週間後までアーカイブ配信予定) 講師:松村 光明先生/東京医科歯科大学病院 歯科アレルギー外来 臨床教授 松村茉由子先生/東京医科歯科大学病院 歯科アレルギー外来 臨床教授 ※トクヤマデンタル倶楽部 年会費[5,500円(税込)]は、お取引き歯科販売店からのご請求となりますのでご了承ください。 お名前 必須 姓 名 フリガナ 必須 姓 名 ローマ字(特典発送用に利用) 必須 ※姓(Last Name)・名(First Name) 姓 名 性別 必須 男性 女性 選択しない メールアドレス 必須 確認用: ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 ※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。 生年月日 ※入力例:1985/6/20 ご出身校[任意] 開業・勤務 必須 開業 勤務 診療所名 必須 お勤め先の住所 必須 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 お勤め先の電話番号 必須 ‐ ‐ その他の電話番号 セミナーお申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡の取れやすい番号をご記入ください。 ‐ ‐ FAX番号 ‐ ‐ お取引歯科販売店: 必須 ※入力例:トクヤマデンタル歯科商店 お取引歯科販売店:支店・本店・営業所 必須 ※入力例:東京営業所 ・支店・営業所名等がない場合は、[同上]と記載ください。 備考(その他) ※スタッフの方が受講を希望される場合、お手数ですがhttps://x.gd/1pInv からお手続きをお願いたします。 個人情報の取り扱い 必須 《個人情報保護方針》https://x.gd/Py3IJ ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです (1)弊社からの新製品のご案内 (2)弊社からの上記以外の製品のご案内 (3)弊社からのキャンペーンのご案内 (4)お客様との連携および製品に関する満足度調査 (5)弊社からの臨床試験モニターのご案内 ※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。 同意する トクヤマデンタル倶楽部 利用規約について 必須 《利用規約》https://x.gd/awpCf 確認した セミナー申込みに関する注意事項 必須 ●お申し込みが完了しましたら、視聴用のご案内メールが届きます。連絡がない場合はメール不達の可能性もございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。 ●申込欄にご記入いただきました個人情報は、弊社「個人情報保護方針」に従って厳正に管理し、ご本人様が拒否された場合を除いて、製品・サービスのご紹介を含むマーケティング活動に利用させていただきます。 ●セミナーの開催につきましては、やむを得ない事情により中止となる場合がございます。その場合、通信にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。 確認した 確認