<会場参加>1/19_保坂先生セミナー申込+倶楽部入会希望 この度は、【トクヤマデンタル倶楽部のご入会】と同時に【セミナーお申し込み】いただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。 折り返し下記セミナー受講のお手続きについてご案内いたします。 日時:2025年1月19日(日)13:00~17:00 演題:最新コンポジットレジン修復アップデート2025 会場:御茶ノ水トライエッジカンファレンス【東京都】 講師:保坂啓一先生/徳島大学大学院教授 ※トクヤマデンタル倶楽部 年会費[5,500円(税込)]は、お取引き歯科販売店からの請求となりますのでご了承ください。 お名前 必須 トクヤマデンタル倶楽部に入会希望される方のお名前をご記入ください。 姓 名 フリガナ 必須 姓 名 ローマ字(特典発送に利用) 必須 ※姓(Last Name)・(First Name) 姓 名 性別 必須 男性 女性 選択しない メールアドレス 必須 自動返信にて、お申込完了のご確認と受講料のお振込み方法についてご連絡をいたします。 迷惑メールフィルターの設定等をされている方は、@tokuyama-dental.co.jp ドメインのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 確認用: ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 ※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。 生年月日 ※入力例:1985/6/20 ご出身校(任意) 開業・勤務 必須 開業 勤務 診療所名 必須 勤務先ご住所 必須 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 勤務先電話番号 必須 ‐ ‐ その他電話番号 セミナーお申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。 携帯電話など、連絡の取れやすい番号をご記入ください。 ‐ ‐ FAX番号 ‐ ‐ お取引先歯科販売店名 必須 ※入力例:トクヤマデンタル歯科商店 お取引先歯科販売店:本・支店 営業所 ※入力例:東京営業所 備考(その他) ※スタッフの方と一緒に受講を希望される場合、スタッフの方はお手数ですが https://x.gd/KYps6 からお申し込みをお願いいたします。 個人情報の取り扱い 必須 《個人情報保護方針》https://x.gd/Py3IJ ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです (1)弊社からの新製品のご案内 (2)弊社からの上記以外の製品のご案内 (3)弊社からのキャンペーンのご案内 (4)お客様との連携および製品に関する満足度調査 (5)弊社からの臨床試験モニターのご案内 ※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。 同意する トクヤマデンタル倶楽部 利用規約について 必須 《利用規約》https://x.gd/cuN9J 確認した セミナー申込みに関する注意事項 必須 ●原則として、受講料お振込み後のキャンセル等についてはご返金いたしかねますので、予めご了承ください。 ●受講お手続きが完了しましたら、『申込受付け完了のご案内』が自動送信されます。ご連絡がない場合はメール不達の可能性がございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。 ●セミナーはやむを得ず中止となる場合がございます。その場合、受講料は返金いたしますが、振込手数料・交通費・宿泊費・通信等にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。 確認した 確認