<会場参加>1/19_保坂先生セミナー申込(倶楽部会員のスタッフ) この度は、セミナーにお申し込みいただきありがとうございます。下記に必要事項をご記入のうえ送信ください。 折り返し下記セミナー受講の申込手続きについてご案内いたします。 日時:2025年1月19日(日)13:00~17:00 演題:最新コンポジットレジン修復アップデート2025 会場:御茶ノ水トライエッジカンファレンス【東京都】 講師:保坂啓一先生/徳島大学大学院教授 お名前 必須 受講希望される方ご本人のお名前を記入ください。 姓 名 フリガナ 必須 姓 名 メールアドレス 必須 自動返信にて、お申込完了のご確認と受講料のお振込み方法についてご連絡をいたします。 迷惑メールフィルターの設定等をされている方は、customer_support@tokuyama-dental.co.jpからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。 確認用: ※ メールアドレスはよく確認して入力してください。 ※ 登録後、入力いただいたメールアドレス宛に自動返信メールが送信されます。 お勤め先名称 必須 受講される方のご勤務先をご記入ください。 お勤め先ご住所 必須 受講される方のご勤務先ご住所をご記入ください 〒 - 選択してください 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 滋賀県 京都府 三重県 奈良県 兵庫県 大阪府 和歌山県 鳥取県 岡山県 島根県 広島県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 長崎県 沖縄県 お勤め先電話番号 必須 受講される方の勤務先お電話番号をご記入ください ‐ ‐ その他電話番号 お申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡の取れやすい番号をご記入ください ‐ ‐ トクヤマデンタル倶楽部会員とのご関係 必須 受講を希望されスタッフの方は「職種」を選択してください。 スタッフ(勤務医・代診) スタッフ(歯科衛生士) スタッフ(歯科助手) ご紹介元_トクヤマデンタル倶楽部会員の歯科医院名 必須 必須 ご紹介元(倶楽部会員)の医院名をご記入ください。 倶楽部会員の医院にお勤めの方は、【同上】とご記入ください。 ご紹介元_トクヤマデンタル倶楽部会員の電話番号 ご紹介元(倶楽部会員)医院の電話番号をご記入ください。 ‐ ‐ 備考(その他) ご不明な点などございましたらご記入ください。 セミナー申込みに関する注意事項 必須 ●原則として、受講料お振込み後のキャンセル等についてはご返金いたしかねますので、予めご了承ください。 ●受講お手続きが完了しましたら、『申込受付け完了のご案内』が自動送信されます。ご連絡がない場合はメール不達の可能性がございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。 ●セミナーはやむを得ず中止となる場合がございます。その場合、受講料は返金いたしますが、振込手数料・交通費・宿泊費・通信等にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。 同意する 個人情報の取り扱い 必須 《個人情報保護方針》https://www.tokuyama-dental.co.jp/utility/privacy.html ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです (1)弊社からの新製品のご案内 (2)弊社からの上記以外の製品のご案内 (3)弊社からのキャンペーンのご案内 (4)お客様との連携および製品に関する満足度調査 (5)弊社からの臨床試験モニターのご案内 ※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。 同意する セミナー番号 必須 個別セミナーチラシの申し込み欄に記載のセミナー番号を記入ください(6桁です) 確認