受講希望される方ご本人のお名前をご記入ください。　

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受講される方のお勤め先名称をご記入ください。※例：〇〇歯科医院

お申し込みにあたり、お知らせ事項など連絡する場合がございます。携帯電話など、連絡の取れやすい番号をご記入ください。

受講を希望されるスタッフの方は「職種」を選択してください。会員番号不明でこのフォームからお申込みされる先生は、「俱楽部会員本人」を選択ください。

倶楽部会員またはスタッフとも、会員番号がわからない場合は空白にしてください。

ご紹介元（倶楽部会員）の医院名をご記入ください。倶楽部会員の医院にお勤めの方は、【同上】とご記入ください。

ご紹介元（倶楽部会員）医院の電話番号をご記入ください。

●お申込みが完了しましたら、視聴に関するご案内が届きます。ご連絡がない場合はメール不達の可能性もございますので、弊社にご連絡をお願いいたします。
●申込欄にご記入いただきました個人情報は、弊社「個人情報保護方針」に従って厳正に管理し、ご本人様が拒否された場合を除いて、製品･サービスのご紹介を含むマーケティング活動に利用させていただきます。
●セミナーの開催につきましては、やむを得ない事情により中止となる場合がございます。その場合、通信にかかる費用の補償はいたしませんので、予めご了承ください。

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ご提供いただきました個人情報の使用目的は、下記の通りです
（1）弊社からの新製品のご案内
（2）弊社からの上記以外の製品のご案内
（3）弊社からのキャンペーンのご案内
（4）お客様との連携および製品に関する満足度調査
（5）弊社からの臨床試験モニターのご案内
※上記の目的に必要な範囲で、弊社の関係会社、お取引先などに提供することがあります。

個別セミナーチラシの申し込み欄に記載のセミナー番号を記入ください（5桁です）
セミナー番号が不明な場合、ご連絡が可能な携帯電話番号をご入力ください（ハイフンなしで）